Осмотр грудной клетки

Говоря об общем осмотре больного, мы уже указывали, что всех людей схематически делят на три основных конституциональных типа, у которых наряду с другими различиями отмечается и разное строение грудной клетки. У астеников грудная клетка (см. 1) узкая, длинная, плоская, поперечный размер ее почти вдвое больше передне-заднего; так называемый эпига-стральный угол, образованный реберными дугами, острый. У гиперстеников грудная клетка широкая и короткая, передне-задний размер приближается к поперечному и эпигастральный угол тупой. У нормостеников грудная клетка занимает среднее место между указанными типами и характеризуется более пропорциональным строением.

При всевозможных заболеваниях органов дыхания наблюдается патологически измененная грудная клетка. Паралитическая грудная клетка встречается у слабых, худых субъектов; она удлиненной формы, уплощена в передне-заднем направлении, с острым надчревным углом, межреберные промежутки расширены, подкожно-жировой слой и мышцы развиты плохо. Противоположностью паралитической грудной клетки является бочкообразная, или эмфизематозная, грудная клетка. Бочкообразная грудная клетка — короткая и широкая вследствие увеличения передне-заднего размера, с тупым надчревным углом, и действительно напоминает бочонок. Такая грудная клетка часто наблюдается у больных эмфиземой. При рахитической грудной клетке (следствие бывшего рахита) отмечается выпячивание грудины (куриная грудь) и утолщение реберных хрящей в местах соединений их с костями (рахитические четки).

При искривлении позвоночника грудная клетка принимает неправильную форму. Искривление позвоночника наблюдается при рахите, а иногда и у школьников в результате неправильного положения за партой, и у лиц с травматическими повреждениями позвоночника, но нередко такая деформация является следствием туберкулезного процесса в позвонках, который часто сочетается с туберкулезом легких. Искривление позвоночника выпуклостью назад называется кифоз (горб), выпуклостью вперед —лордоз, а вбок — сколиоз.

Следует уделять внимание не только форме грудной клетки, но и ее функционированию — насколько она расширяется при дыхании и равномерно ли расширяются обе ее половины. При осмотре грудной клетки определяют также характер дыхания и производят подсчет дыхательных движений.

Ощупывание грудной клетки

Одновременно с осмотром производят и ощупывание кожи, костей и мышц грудной клетки. При этом можно отграничить болезненность кожи от болезненности костей или мышц.

Ощупывая ребра или межреберные промежутки, определяют межреберную невралгию, для которой типичны три болевые точки: у позвоночника, по подмышечной линии и у грудины. Пальпацией можно определить разность дыхательных движений правой и левой половин грудной клетки, а иногда и шум трения плевры (см. ниже). Об осмотре и пальпации области сердца мы скажем в соответствующем разделе.

Выстукивание легких

Чтобы точно указать, в какой части легкого имеются те или иные болезненные изменения, грудную клетку поперечными и продольными линиями условно делят на участки. Поперечными

линиями являются ребра, продольными — линии, идущие сверху вниз через определенные точки. Средней называется линия, проходящая посередине грудины и дальше посередине живота, через пупок (до лонного сочленения). Линии, идущие по краям грудины, называются правой и левой грудинными линиями. Сосковая, или правильнее, срединно-ключичная, линия проходит от середины ключицы вертикально вниз (у мужчин обычно через сосок). Подмышечная линия идет от подмышечной впадины, а лопаточная — вниз — от угла лопатки. Между позвоночником и внутренним краем лопатки идет околопозвоночная линия. Вертикальная линия, проходящая по позвоночнику, называется задней средней линией. Например, говорят, что воспалительный процесс находится между VI и VIII ребрами по правой подмышечной линии.

В норме легкие занимают почти всю грудную клетку. Так называемые верхушки легких спереди выстоят над ключицами на 3—4 см, а сзади доходят до уровня VII шейного позвонка. Нижняя граница легких по срединно-ключичной линии доходит до VI ребра, по подмышечной — до VIII, по лопаточной — до X и по околопозвоночной находится на уровне XI грудного позвонка.

Спирометрия (функциональное исследование легких)

Спирометрия2 — определение жизненной емкости легких, т. е. того объема воздуха, который человек может выдохнуть после глубокого вдоха.

При спокойном дыхании человек в среднем вдыхает и выдыхает по 500 см3 воздуха. Как уже говорилось выше, после глубокого вдоха человек может выдохнуть 3500 см3 воздуха (так называемая жизненная емкость легких). Техника определения жизненной емкости легких настолько проста, что ее выполняют сестры.

Спирометр (23) состоит из двух цилиндров. В больший из них наливают воду и опускают в него открытой стороной второй цилиндр до самого дна. Воздух выходит через открытый кран. Установив спирометр, больному предлагают сделать сначала выдох, а затем, после максимального вдоха, выдувать в трубку весь воздух из легких, который поднимает внутренний цилиндр вверх. На шкале отмечают количество выдыхаемого воздуха, чем и обозначается жизненная емкость легких. Мундштук должен быть обернут слоем стерильной марли. Сестра следит за тем, чтобы он был абсолютно чист и чтобы воздух не выходил через нос и не проходил мимо мундштука.