Плевриты

Причины болезни. Обыкновенно плеврит, воспаление плевральных листков, возникает как следствие (осложнение) уже имеющегося легочного заболевания.

Наиболее    частая    причина   плеврита — туберкулез    легких,

поэтому при каждом плеврите нужно думать прежде всего об этом заболевании.

При наиболее тяжелой форме туберкулеза плевры происходит обсеменение ее туберкулезными бугорками. Чаще развивается выпотной плеврит как аллергическая реакция на туберкулез легких или туберкулез бронхиальных желез.

При ревматизме воспаление плевры, как и воспаление других серозных оболочек, также бывает аллергического происхождения.

Реже плеврит вызывается пневмококками при воспалении легких, а также гноеродной инфекцией — стрептококками и стафилококками, которые являются причиной  гнойного  плеврита.

Как уже говорилось, рак легкого может осложниться плевритом. При ранении и сильном ушибе может возникнуть травматический плеврит.

Всякое понижение сопротивляемости организма после тяжелых заболеваний, при упадке питания, значительном переутомлении  или охлаждении  способствует возникновению  плеврита.

Патологическая анатомия. Плевриты бывают сухие, или фибринозные, и выпотные, или экссудативные.

При сухом  воспалении плевры, или сухом плеврите, плевра набухает  и   из   кровеносных   сосудов  вследствие  повышенной проницаемости стенок капилляров пропотевает небольшое количество    экссудативной    жидкости,    которая    свертывается  на поверхности плевры и образует здесь фибринозные наложения; от этого плевра утолщается, становится неровной и шероховатой. Если   жидкость   выделяется в большом  количестве, образуется  экссудативный   плеврит.    Экссудативные   плевриты  делятся на серозные, геморрагические и гнойные. Серозный выпот— это   богатая   белком   прозрачная   желтоватая   жидкость. Экссудат   иногда   заполняет   всю   полость, плевры и сдавливает легкие и окружающие органы. Вместе с экссудативной жидкостью в большем или меньшем количестве выделяются белые и красные кровяные тельца. Если в экссудате находится много эритроцитов, то он  приобретает красный цвет;  такой  плеврит называется  кровянистым,  или  геморрагическим;   причиной  его часто бывает туберкулезная инфекция.

Геморрагический экссудат наблюдается также при раке легких, поразившим и плевру. Если в экссудате много лейкоцитов, то он становится мутным, серозно-гнойным. При гнойном плеврите — эмпиеме — в полости плевры образуется гной.

Симптомы и течение болезни. В зависимости от того, какой у больного плеврит, какая инфекция его вызывает, какова устойчивость организма, признаки заболевания и течение болезни могут быть самые различные. Иногда сухой и даже серозный плеврит развивается и протекает сравнительно незаметно. Больные переносят его на ногах, продолжают вести свои обычные занятия и только вследствие развивающейся слабости и небольшого недомогания обращаются к врачу, который устанавливает у них наличие плеврита. Обычно острый плеврит начинается с болей в грудной клетке (при вдохе), лихорадки, общей слабости. Температура тела не имеет типичного характера. При сухом плеврите повышенная температура может удерживаться всего лишь несколько дней, при экссудативном продолжительность ее зависит от тяжести и длительности заболевания.

В первые дни болезни при экссудативном плеврите температура тела доходит до 38—39°, причем она обычно непостоянна и по утрам большей частью несколько снижается и может вскоре стать нормальной. В затянувшихся случаях, особенно при туберкулезном плеврите, лихорадка может держаться месяцами.

При гнойном плеврите наблюдается ремиттирующая температура, обычно с резким повышением по вечерам и снижением по утрам. При больших ремиссиях перед повышением температуры больного часто знобит, а снижение температуры сопровождается значительным потением. Появление при серозном плеврите значительных размахов температуры тела. наталкивает на мысль о переходе серозного экссудата в гнойный.

Большей частью поражается плевра одного легкого.

При плеврите характерна резкая боль при дыхании. Боль наблюдается при сухом плеврите и в начальной стадии серозного, когда в плевре еще не успела накопиться жидкость. Боль происходит от трения воспаленных, шероховатых, вследствие отложения фибрина, плевральных листков. По мере накопления экссудата листки плевры отделяются друг от друга жидкостью и боль прекращается.

Вследствие острой боли появляется одышка. Больной старается более частым и поверхностным дыханием уменьшить трение плевры. При скоплении жидкости и сдавлении легкого одышка может возникать в результате того, что все легкое не принимает участия в дыхании, а также вследствие сдавливания и смещения сердца. Сердце может быть смещено жидкостью вправо или влево настолько, что сердечный толчок окажется справа от грудины или около левой подмышечной линии. При экссудативном плеврите больной обычно лежит на больном боку, так как в таком положении здоровому легкому легче дышать. Воспаленная плевра раздражает легочную ткань и вызывает сухой кашель, иногда довольно мучительный, особенно при сильных болях.

При перкуссии грудной клетки больного с сухим плевритом никаких изменений не отмечается, в то время как у больного с экссудативным плевритом получается тупой перкуторный звук из-за скопившейся жидкости.

При аускультации легких у больного с сухим плевритом слышен шум трения плевры, напоминающий скрип снега. Шум этот образуется вследствие трения воспаленных шероховатых листков плевры.

При выпотном плеврите дыхание ослаблено или совершенно не проводится.

Плевриты протекают самым различным образом.

Сухой плеврит может бесследно пройти в несколько дней. Серозный плеврит при благоприятном течении продолжается 1 — l'/г месяца, но иногда длится месяцами. Жидкость в некоторых случаях рассасывается очень быстро, иногда же очень медленно или же совсем не рассасывается, особенно при диссеми-нированном туберкулезе плевры.

Течение гнойного плеврита во многом зависит от того, как скоро его обнаружили и выпустили гной, потому что самозаживления гнойного плеврита обычно не наступает.

После плеврита нередко сращиваются между собой плевральные листки, образуются утолщение плевры, соединительнотканные тяжи, которые зачастую стесняют дыхание. Легкие, сжатые экссудатом, долгое время не могут расправиться. Оттянутое в сторону сердце может спаяться с воспаленной плеврой и остаться навсегда в ненормальном положении. Наблюдается также полное заращение плеврального мешка, что выражается западением соответствующей половины грудной клетки. Как уже упоминалось,   при   заживлении   плеврита    могут   образоваться бронхоэктазы.

Лечение и уход. Так как экссудативные плевриты чаще всего бывают туберкулезного происхождения, то их в основном лечат так же, как и туберкулез легких: антибактериальными препаратами— стрептомицин, ПАСК, фтивазид и тубазид, а иногда и в комбинации с гормональными — преднизолон и др.

Больных плевритом, особенно в остром периоде, необходимо уложить в постель в наиболее спокойном положении, особенно если наблюдаются боль, одышка и высокая температура тела. При сухом плеврите больным ставят согревающие компрессы, лучше с тугим бинтованием, банки, горчичники. Эти мероприятия благоприятно влияют на болезненный процесс, уменьшают боль, одышку. Против боли и одышки при экссудативных плевритах применяют также различные наркотические средства: морфин, кодеин, солянокислый этилморфин. Наркотические средства дают и при раздражающем кашле.

Применяют салицилаты в больших дозах, амидопирин, бу-тадион, которые оказывают противовоспалительные и десенсибилизирующие действия.

При явлениях сердечной недостаточности под кожу вводят сердечные средства: камфору, кофеин, кордиамин.

При наличии экссудата необходимо извлечь хотя бы часть его, чтобы определить характер выпотной жидкости. Для этого делают пробный прокол в шестом — восьмом межреберье по лопаточной или по задней подмышечной линии, вводя иглу между ребрами в область плевры, извлекают десятиграммовым шприцем находящуюся там жидкость и подвергают ее исследованию.

Для откачивания больших количеств экссудата применяют особые аппараты.

Русский врач А. А. Леонов предложил простой способ откачивания плевральной жидкости. Упрощенная модель Леонова представляет собой стеклянный сосуд цилиндрической формы, вертикально закрепленный в штативе. На верхнем конце имеется резиновая трубка, которая другим концом соединяется с иглой, на нижнем — резиновая трубка, которую опускают в бутыль или в какую-либо посуду. Предварительно на нижнюю трубку надевают зажим и аппарат наполняют водой. После того как игла введена в полость плевры, открывают зажим; вода в силу тяжести вытекает из сосуда в бутыль, а вместо нее начинает поступать жидкость из полости плевры. По количеству воды, вытекающей из сосуда, судят о количестве жидкости, выпущенной из полости плевры.

Пробную пункцию и откачивание жидкости из плевры производит врач; сестра должна все подготовить, простерилизовать иглы и обработать кожу больного, как это делается при инъекциях и подкожных вливаниях.

Откачивание рекомендуется производить в сидячем положении. Больного сажают на край кровати или, что еще лучше, «верхом» на стул, чтобы он мог руками опираться на его спинку (29). Рука с больной стороны должна быть поднята и положена на голову.

Во время всей этой процедуры больного, конечно, нужно поддерживать.

Серозный экссудат часто рассасывается самостоятельно. Если рассасывание жидкости задерживается или большое количество ее мешает работе сердца и вызывает сильную одышку, то необходимо экссудат откачивать.

Уход за больным плевритом такой же, как и за больным с воспалением или туберкулезом легких.

Профилактика. Профилактика плевритов состоит в предупреждении и лечении тех болезней, которые приводят к возникновению плевритов, туберкулеза легких, различных легочных заболеваний нетуберкулезного происхождения, а также ревматизма.